呼伦贝尔市结核病医院（呼伦贝尔市第二人民医院）
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人间鼠疫的诊治
发布时间：2019-11-15 10:16　　　浏览次数： 355次　　　字号:［小 中 大 ］
一、鼠疫的传播
（一）概述。
1.鼠疫是一种自然疫源性疾病。
2.国境检疫传染病。
3.《中华人民共和国传染病防治法》甲类传染病。
（二）病原学。
1.鼠疫耶尔森菌，又名鼠疫杆菌或鼠疫菌。
2.革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌。
3.最适生长温度为28-30℃，最适pH值为6.9-7.1。
4.对紫外线、高温和常用化学消毒剂敏感。
（三）流行病学。
1.传染源。
（1）鼠疫染疫动物。
（2）鼠疫患者。
2.传播途径。
（1）经跳蚤叮咬传播。
（2）经直接接触传播。
（3）经飞沫传播。
（4）实验室感染。
（四）鼠疫染疫动物。
自然感染鼠疫的动物都可以作为人间鼠疫的传染源（据统计，世界上有300多种）。
1.主要为啮齿类动物（鼠类、旱獭等）。
2.野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）。
3.野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）。
4.家养动物（犬、猫、藏系绵羊等）。
二、鼠疫临床表现。
潜伏期多为2-3天（1-6天），个别病例可达8-9天。
（一）腺鼠疫。
1.最多见。
2.在发病的同时或1-2天内出现淋巴结肿大，可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结，以腹股沟、腋下、颈部等为多见。
3.主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦充血、出血。
4.由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。
（二）肺鼠疫。
1.原发性肺鼠疫。
（1）发病急剧，寒战、高热，体温达40-41℃，脉搏细速，呼吸促迫，呼吸频率25次/分钟或更快。
（2）病人颜面潮红、眼结膜充血，由于缺氧，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。
（3）患病初期干咳，继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。
（4）受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音，而且随着病情加重，浊音界迅速扩大。
（5）肺部听诊有散在啰音(包括干性、湿性或捻发音)。
2.继发性肺鼠疫。
（1）发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。
（2）当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰。
*若不及时给予有效治疗，肺鼠疫病人多于发病2-3天内死亡。
（三）败血型鼠疫。
恶寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫，广泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于1-3天内死亡。
（四）其他类型鼠疫。
包括肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫和皮肤鼠疫等，均较为少见。
三、鼠疫诊断及治疗
（一）实验室检查。
1.血常规：外周血白细胞总数大多升高，常达20-30×10^9/L以上，以中性粒细胞为主。
2.凝血功能：DIC。
3.脑脊液：化脓、出血等。
（二）胸部影像学。
1.早期可见肺内单一或多发的高密度阴影，分布在多个叶段。
2.随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至“白肺”。
（三）病原学特异性检查。
淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物等标本培养分离、核酸检测（PCR）、F1抗原及血清F1抗原的抗体检测。
（四）我国鼠疫诊断分类（鼠疫诊疗方案2011年版）。
1.急热待查：有临床表现。
2.疑似鼠疫患者：急热待查患者具有动物或患者接触；或 检出鼠疫F1抗原。
（五）确诊病例。
1.分离到鼠疫菌。
2.或PCR核酸阳性+检出鼠疫F1抗原阳性。
3.或鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍及以上升高。
*因为胶体金方法假阳性率较其他方法高，胶体金方法检测阳性的标本要用酶联免疫吸附试验、反相间接血凝试验核实。
（六）鉴别诊断。
1.急性淋巴结炎、土拉菌病、淋巴结核。
2.大叶性肺炎、吸入性炭疽。
3.其他病原体感染所致的脓毒症。
（七）治疗。
1.治疗原则。
（1）早期、联合、足量抗菌治疗是鼠疫成功救治的关键。
（2）对症支持治疗、维持水电解质平衡、器官功能支持治疗。
2.一般治疗与病情监测。
（八）、鼠疫病原治疗。
1.腺鼠疫：链霉素首次1g，以后0.5-0.7g，q4h或q6h肌注（2-4g/d），10-20天。
2.肺鼠疫：链霉素首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d），10-20天。
（九）其他抗菌药物。
1.庆大霉素(GM)。
（1）链霉素过敏或妊娠情况下使用。
（2）用法用量：成人5mg/kg，qd。
2.氯霉素。
（1）有脑膜炎者，联合用药。
（2）成人负荷量25-30mg/kg（最大剂量2g），然后每天50 - 60mg/kg（最大剂量4g），分成4次，静脉滴注。
（3）临床症状好转，减量至每天25-30mg/kg。
3.四环素类。
（1）四环素：成人：2g/d，q6h，口服；儿童(8岁及以上)：25-50 mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。
（2）多西环素：成人：100mg，Bid；8岁及以上儿童：2.2mg/kg ，Bid(每次最大剂量100 mg)。
4.喹诺酮类：作为联合用药。
（1）环丙沙星：成人400-600mg/d，静脉滴注，或500mg/d，口服，q12h，疗程10天。
（2）左氧氟沙星：0.5g，qd，静脉滴注。
（3）莫西沙星：400mg，qd，静脉滴注。
（十）器官支持。
1.循环支持。
（1）扩容。
（2）去甲基肾上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min，维持量2-4mg/min；儿童0.02-0.1mg/kg/min。
2.呼吸支持：氧疗、无创、有创呼吸支持。
3.肾脏支持：血液透析、CRRT。
4.弥漫性血管内凝血（DIC）：替代治疗。
（十一）预防性服药。
1.四环素。
（1）成人，1-2g/d；间隔6或12小时；口服；疗程7天。
（2）儿童（8岁及以上），25-50mg/kg/d；间隔6或12小时；口服；疗程7天。
2.多西环素。
（1）成人，100-200mg/d；间隔12或24小时；口服；疗程7天。
（2）儿童（8岁及以上），100-200mg /d；间隔12或24小时；口服；疗程7天。
3.复方新诺明（TMP/SMZ）。
（1）成人，1.6g/d；间隔12小时；口服；疗程7天。
（2）儿童，40mg/kg/d；间隔12小时；口服；疗程7天。
4.环丙沙星。
（1）成人，400mg/d；间隔12小时；口服；疗程7天。
（2）儿童，在有其他抗菌素选择的情况下，儿童尽量避免使用。
（十二）出院要求。
1.体温恢复正常，一般症状消失，可考虑出院。不同病型者还需达到下列要求。
（1）腺鼠疫患者，肿大的淋巴结仅残留小块能够移动的硬结，或完全触碰不到，全身症状消失后，观察3-5天,病情无复发。
（2）肺鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血、痰及咽部分泌物连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。
（3）败血型和其他类型鼠疫患者，体温恢复正常，一般症状消失，血液连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）。
四、医院感染控制
（一）报告。
我国人间鼠疫监测和救治实行首诊医师负责制。发现疑似或确诊鼠疫患者，应在2小时内进行网络直报。
（二）隔离。
坚持就地、就近原则，对疑似或确诊病例分别予以单间隔离，有条件收入负压病房。
（三）个人防护。
1.凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员，在标准预防基础上，采取加强防护，主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等。
2.行气管插管、气管切开等操作时，将N95口罩、防护眼镜升级为呼吸头罩或全面型呼吸防护器(符合N95或FFP2级标准的滤料)。同时，严格个人防护装备的穿脱顺序，注意手卫生。
（四）PPE穿戴与脱摘流程。
1.洗手-戴工作帽-戴医用防护口罩（N95，漏气试验）-穿医用防护服（脱鞋后）-戴乳胶手套（内层）-戴护目镜-穿一次性防水隔离衣（必要时）-戴乳胶手套（外层）-穿靴套，鞋套-检查（确保防护到位，无遗漏，便于工作）。
2.使用消毒湿巾清除可见污物-手卫生并待干1分钟-脱鞋套-手卫生并待干1分钟-脱隔离衣连同外层手套-手卫生并待干1分钟-摘护目镜（注意双手不可碰触面部及口罩外面）-手卫生并待干1分钟-脱防护服连同内层手套、靴套（脱去手套后双手不可再碰触防护服外侧面）-手卫生并待干1分钟-摘医用防护口罩（N95）-摘帽子-洗手。
（五）预防鼠疫“三要”和“三不要”。
1. “三要”。
（1）发现病(死)旱獭和其他病(死)动物要报告。
（2）发现鼠疫病人或疑似鼠疫病人应立即报告。
（3）发现原因不明的急死病人应立即报告。
2. “三不要”。
（1）不接触、不剥皮、不煮食病(死)旱獭和其他病(死)动物。
（2）不在旱獭洞周围坐卧休息，以防跳蚤叮咬。
（3）不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探视护理或死者家中吊丧。
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