呼伦贝尔市结核病医院（呼伦贝尔市第二人民医院）
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呼伦贝尔市2015年新型农村牧区合作医疗补偿方案
发布时间：2015-07-06 17:09　　　浏览次数： 1196次　　　字号:［小 中 大 ］
    为深入贯彻落实《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》，保障新农合政策落实到位，最大程度的提高参合农牧民受益水平，推进新农合制度建设，根据《内蒙古自治区2014年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》（内卫发[2014]1号），结合我市实际制定本方案。
    一、基本原则
    （一）坚持市级统筹原则。在市本级设立新农合基金专户，财政补助资金和个人缴纳费用实行专户管理，市级新农合经办机构设立基金支出户，旗市区级新农合经办机构可不设新农合基金专户，设立收支户用于新农合基金周转和支出；统一制定补偿方案，实现在全市内补偿标准的公平性。
    （二）坚持便民利民原则。新农合经办机构与定点医疗机构的信息网络要随时保持畅通，所有市内定点医疗机构、自治区和部分跨省定点医疗机构必须实行即时结报。同时简化转诊流程，按照属地化管理原则，在各旗市区级定点医疗机构住院患者经住院所在地合管办直接办理转院审批；在市本级定点医疗机构住院患者经市新农合管理中心（在海拉尔区、扎兰屯市、牙克石市的呼伦贝尔市本级定点医疗机构住院患者经所在地合管办）直接办理转院审批。
    （三）坚持可及性与公平性原则。为确保我市新农合基金的安全，要做到以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；在牧业四旗二级定点医疗机构、全市苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和社区卫生服务机构实行门诊统筹，扩大参合农牧民受益面。
    （四）坚持门诊和住院共同补偿。合理划分门诊和住院基金的比例，提高重大疾病的保障水平。
    （五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
    二、基金管理
    2015年新农合筹资标准为450元/人。其中农牧民个人筹资90元，各级政府对新农合补助资金将从每人每年320元提高到360元，其中中央财政补助252元，自治区财政补助54元（对农牧业户籍人口低于6万的牧业四旗，人均增加20元），市本级、旗市区财政补助各不低于27元。
    新农合基金只能用于农牧民医药费用补偿，不得用于管理机构的各种公务支出；公共卫生服务项目等均不得从新农合基金支付。
    新农合基金分划分为四种：即：住院统筹基金、门诊统筹基金(含一般诊疗费支付资金)、重大疾病保障基金、风险基金。历年基金累计结余不超过当年基金总额的25%（含风险基金），当年结余不超过当年基金总额的15%（含风险基金）。
新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：
    1、风险基金。按当年筹资总额3%提取风险基金，总额不超过当年基金总量的10%，累计达到10%的不再提取。
    2、门诊统筹基金。为提取风险金后的当年筹集统筹基金的20%。门诊统筹基金按比例划分为门诊总额预付资金和一般诊疗费两部分。
    3、重大疾病保障基金。按提取风险金后当年筹集统筹基金的5%安排。
    4、住院统筹基金。扣除风险基金、门诊统筹基金、重大疾病保障基金部分的全部剩余基金。
    5、实行新农合基金风险共担机制。各旗市区当年筹集新农合统筹基金的90%可作为本辖区内参合农牧民的新农合补偿基数，超出补偿基数部分由本旗市区政府和市新农合统筹基金各承担50%。
    三、补偿水平
    （一）住院补偿
    1、起付线和补偿比。按医院所在地及级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下（表一）：
    新农合参合患者在旗市区级及以上蒙中医医院住院治疗的，降低起付线20%；年度内在二级及以上同一家定点医疗机构第二次及以上住院的，降低起付线50%；恶性肿瘤患者在同一家医院放、化疗的，全年只扣除一次起付线，全年只办理一次转诊手续即可。
    按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗诊疗项目》规定，各类手术 (除意外伤害)所需体内放置材料费用，国产的按70%、进口的按40%纳入新农合补偿。其他医用材料国产200元以下的100%、200元以上的70%纳入补偿，进口的不予补偿。
    2、住院补偿封顶线。当年同一患者实际获得的大病统筹补偿金额累计不超过12万元。
    3、鼓励和引导参合人员利用蒙中医药服务。参合人员利用蒙中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%，但总补偿比例不得高于90%。蒙中医药服务项目是指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本诊疗项目（试行）》明确的蒙中医诊疗项目。
    4、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
    5、实行住院保底补偿。参合患者患重大疾病经转诊至统筹区外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的45%给予保底补偿，补偿额不超过封顶线12万元。
    6、报销期限。参合患者在市内及统筹区域外定点医疗机构住院的实行即时结算，有特殊原因(如系统升级或结转等)未能即时结算的，必须在出院1个星期内办理核销手续，否则视为主动放弃，不予报销。
外转参合患者必须在出院后3个月内将材料报送参合地新农合经办机构审核；在出院后逾期6个月不报送材料的，视为主动放弃报销。
    7、参合患者未办理转诊手续，但能核实患者参合身份，且所住医院符合转诊规定条件的，实际住院补偿费用（包括保底）降低10%，报销封顶线为10万元。
    8、苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院平产分娩免费。参合农牧民在我市苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心平产分娩免费，费用定额为1000元。苏木乡镇卫生院由此产生的费用由新农合和基妇项目联合给予定额补助，超支不补，结余归院。
    9、新生儿及婴儿住院补偿。新生儿及婴儿出生当年免缴参加新型农村牧区合作医疗的个人费用，随其父亲或母亲一方共同享受新型农村牧区合作医疗待遇。
    10、意外伤害住院补偿。
    （1）意外伤害补偿范围：无第三方责任的意外伤害，即参合农牧民在日常的生产、生活中无过错，属意料之外的突发事件所遭受的意外伤害，如非他人原因发生的摔伤、创伤、无主动物致伤中毒、农牧器具误伤及自然物坠落伤害（不可抗拒的自然灾害除外）等。
    （2）不予补偿的意外伤害范围：凡有第三方责任的意外伤害、属雇工或帮工所致的工伤事故、医疗事故、打架斗殴伤害、酗酒伤害、家庭暴力伤害、自伤自残、因违法犯罪而受到的伤害及其它责任事故等均不属于特定意外伤害范畴。
    （3）凡申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供市新农合管理中心和旗市区新农合经办机构调查备用。
    （4）市新农合管理中心和旗市区级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实，排除责任外伤。
    （5）对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按降低10%的比例给予补偿，封顶线5万元。
    （6）意外伤害所需各类体内置放材料费用实施最高限价
意外伤害所需各类体内置放材料总费用在1万元以内的（含1万元）的材料，国产材料按70%、进口材料按40%纳入新农合补偿，超过1万元的按1万元纳入补偿范围。
    （7）兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
    （二）门诊统筹
    1、门诊统筹基金用于开展门诊统筹和在苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、城市社区卫生服务机构实行一般诊疗费补偿及小药箱内配备基本药物报销费用。
    2、开展门诊统筹范围及报销比例。在牧业四旗二级定点医疗机构、全市苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室和社区卫生服务机构实施门诊统筹，按照50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为150元。
    3、对牧区“健康小药箱”内配备的基本药物，按60%给予现场核销，年度小药箱累计报销金额不超过150元。
    4、实行一般诊疗费制度
    一般诊疗费制度主要在基层医疗卫生机构实行，其实行范围是苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、城市社区卫生服务机构。将现有的挂号费、诊查费、注射费（指肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液，包括输液器、注射器）以及药事服务成本合并为一般诊疗费。一般诊疗费标准为：卫生院、社区卫生服务中心10元/人次，新农合报销8元/人次；卫生室、卫生服务站5元/人次，新农合报销3元/人次。
    在普通门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当天只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊只收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称、开多张处方等形式另行收取。
    5、实行一般慢性病及特殊慢性病大额门诊医疗费用补偿
    一般慢性病：将Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、结核病辅助治疗及癫痫病等慢性病门诊费用纳入新农合住院统筹基金支付范围，不设起付线，按60%的比例补偿，封顶线为1000元。
     特殊慢性病：将恶性肿瘤化疗、放疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、I型糖尿病、甲亢等特殊病种门诊治疗费用，纳入新农合住院统筹基金支付范围，不设起付线，按70%的比例补偿，封顶线为5000元。定点医疗机构门诊使用干扰素治疗病毒性肝炎，纳入特殊慢性病管理，按60%比例核销，封顶线1万元。对于以干扰素治疗为主的病毒性肝炎患者出现的挂床行为，一经发现，对所发生费用予以拒付。
    一般慢性病及特殊慢性病病种鉴定,由各旗市区合管办负责本辖区的鉴定，原则上以旗市区人民医院的诊断为依据、每年度定额包干的办法给予补助。
    （三）提高重大疾病保障水平
    1、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核病和布鲁氏杆菌病等重大疾病，按照《内蒙古自治区提高农村牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平试点实施方案（试行）》执行。其中，新农合患者患有布鲁氏杆菌病经当地定点医疗机构或疾控中心出具诊断证明，在定点救治医疗机构即时结算，所发生的可补偿医疗费用由新农合承担80%，其余20%由个人承担。
    2、先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病6个病种纳入临床路径管理和单病种费用最高限价管理，具体报销程序按照卫生厅、民政厅《内蒙古自治区提高农村牧区儿童白血病医疗保障水平试点实施方案》和《内蒙古自治区农村牧区儿童先天性心脏病医疗保障试点实施方案》有关规定执行。
    3、提高14种重大疾病单病种补偿水平
    凡我市二级及以上定点医疗机构及统筹区外三级医疗机构确诊为乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗死、脑梗死、慢性粒细胞白血病、血友病、艾滋病机会性感染、儿童苯丙酮症和尿道下裂等14个病种的住院补偿，起付线按照新农合各级定点医疗机构起付线执行，封顶线为15万元，实际补偿比例不低于60%。
    四、推行支付方式改革
    根据《内蒙古自治区2014年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》（内卫发〔2014〕1号），结合我市新型农村牧区合作医疗基金运行情况，在全市范围内实施支付方式改革，推动医疗机构主动控费。即根据全市二级及以上定点医疗机构等级、临床路径、服务能力及历年次均住院费用等，在新农合住院补偿中，实施分级分类“按人头付费”的支付方式改革，具体要求如下：
    （一）各级各类定点医疗机构新农合可补偿费用限价和基金支付标准：
    1、三级综合医院
    呼伦贝尔市人民医院、内蒙古林业总医院共二家，可补偿费用限价7000元/人，新农合基金支付标准3600元/人。
    2、三级蒙中医医院
    呼伦贝尔市中蒙医院，可补偿费用限价5000元/人，新农合基金支付标准3000元/人。
    3、二级综合医院
    呼伦贝尔市结核病医院（不包括结核病住院病例）、呼伦贝尔市地研所、海拉尔农垦总医院、海拉尔区人民医院、牙克石市人民医院、扎兰屯市人民医院、扎兰屯市中蒙医院、额尔古纳市人民医院、阿荣旗人民医院、莫旗人民医院、鄂伦春旗人民医院、鄂伦春旗第二人民医院、鄂伦春旗大兴安岭农场管理局中心医院、鄂温克旗人民医院、新左旗人民医院、新右旗人民医院、陈旗人民医院、满洲里市第一医院共十八家，可补偿费用限价3700元/人，新农合基金支付标准2500元/人。
    4、二级蒙中医医院
呼伦贝尔市蒙医医院、牙克石市中蒙医院、阿荣旗中蒙医院、莫旗中蒙医院、鄂温克旗蒙医医院、新左旗蒙医医院、新右旗蒙医医院、陈旗蒙医医院共八家，可补偿费用限价3200元/人，新农合基金支付标准2200元/人。
    5、呼伦贝尔市精神卫生中心、海拉尔区传染病医院平均住院费不得超过上年度的5%，超出部分由定点医疗机构自行承担。
    （二）按人头付费补偿费用结算方式
    1、新农合管理中心与二级及以上定点医疗机构的结算方式
    （1）新农合管理中心与二级及以上定点医疗机构按“人头付费、超支不补、结余归院”方式进行住院补偿费用结算。
    （2）实施支付方式改革,在年末结算时，根据二级及以上定点医疗机构服务能力水平,如果二级及以上定点医疗机构急危重症大额患者（二级医院2万元以上，三级医疗3万元以上）住院所占比例超过2%，造成医疗机构亏损的，市新农合管理中心对超出部分大额患者的报销费用将按照具体住院补偿标准（即表一）与定点医疗机构另行结算。
    （3）为了利于医疗机构发展，同时确保新农合基金安全有效运行，市新农合管理中心年末将对各二级及以上定点医疗机构的盈亏情况进行测算。对结余超过20%以上部分返还基金账户；对挂床，放宽入院指征等违规行为严重，或服务能力严重不足的医疗机构的结余基金全部追缴。
    2、参合患者与医疗机构的结算方式
    定点医疗机构与住院参合患者的费用结算按照具体住院补偿标准（即表一）予以补偿。结算流程继续依据《呼伦贝尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构即时结算报销管理办法》执行。住院参合患者所得住院补偿与定点医疗机构和新农合管理中心之间按人头付费方式结算无关。
    （三）支付方式
    新农合基金实施预拨制。新农合基金与定点医疗机构实行“按季预拨、按月申报、年终结算”的方式支付，每季度按照年度预付额的20%预拨定点医疗机构。根据年终综合考核结果，按照各级定点医疗机构当年住院实际补偿人数和各级定点医疗机构新农合按人头付费支付标准，年终结算。
    (各级各类定点医疗机构年度预付总额=各级各类定点医疗机构上年度新农合患者住院补偿人数×各级各类定点医疗机构新农合按人头付费支付标准)
    （四）对实施按人头付费定点医疗机构的具体要求
    1、各级定点医疗机构次均住院费用同比增长不得超过5%；目录外药品和诊疗项目费用所占比例，三级定点医疗机构不得超过10%，二级定点医疗机构不得超过5%；药占比，三级医院药品收入比例不超过40％、二级医院不超过45％；各级定点医疗机构仪器设备检查阳性率不得低于70%；不得将新农合病人一次住院分解成二次甚至二次以上，同一种疾病病人两周返院率控制在2%以内。
    2、各级定点医疗机构严格控制住院不合理费用，严禁医务人员“大处方、乱检查、乱开药、严禁方外方、院外方”，延长住院天数等不合理现象，定点医疗机构不得以按人头付费为由，拒收医疗机构有能力救治的重症患者，或者对新农合重症患者进行先办理出院再办住院的做法。
    3、严禁无指征住院和挂床住院现象，尤其要避免通过降低住院指征、门诊转住院等形式人为增加轻症患者住院人次、降低次均费用等套取农合资金现象的发生。
    4、各定点医疗机构要通过加强服务能力、水平和规范服务，使参合患者住院费用趋于合理。
    5、对于违反新农合各项管理规定的医疗行为，将按《自治区新型农村牧合作医疗管理办法》、《呼伦贝尔市新型农村牧区合作医疗工作评价体系》等对相关定点医疗机构及责任人予以严肃处理。
    五、简化基金支付程序，缩短基金支付周期
    对各旗市区新农合一级定点医疗机构、统筹区外转院患者所发生的新农合补偿基金实行“分期预拨、年终结算”支付方式。即市新农合管理中心每季度按各旗市区上年度一级定点医疗机构、统筹区外转院患者所发生的补偿基金支出总额的20%实施预拨。各旗市区合管办按规定初审、复审据实核报，年末与市新农合管理中心结算。
    六、基本要求
    （一）贯彻落实新农合管理办法。继续深入贯彻落实《内蒙古自治区新型农村牧合作医疗管理办法》（以下简称《管理办法》），依法做好新农合的管理工作。呼伦贝尔市卫生局将在全市范围按照《管理办法》和《呼伦贝尔市新型农村牧区合作医疗工作评价体系》开展新农合督查工作，市本级与旗市区级卫生局要按照相关要求，进一步明确新农合经办机构、定点医疗机构工作责任，建立起市本级与旗市区级两级监督管理与核查机制，要授予各级新农合经办机构行政执法资格，进行委托执法，以便各地依法开展新农合管理工作，逐步推进我市新农合法制化管理工作。
各旗市区要做好本地区新农合督查工作，对督查中发现的违规使用、套取、骗取新农合资金行为的，要发现一起、处理一起、打击一起，并依法追究责任。
    （二）严格执行转诊转院制度。参合人员患病在市内及统筹区域外定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合患者转诊至市外上级医疗机构的，由旗市区人民医院及市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续。
    参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，患者应在入院之日起5日内主动告知并联系所在统筹地区经办机构登记备案。
    农村牧区居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照重大疾病救治工作有关规定执行。
    （三）严格控制医疗费用不合理增长。实行新农合季度公示制度，综合分析定点医疗机构医疗水平、费用构成和涨幅情况向社会公布。对医疗费用增长过快或存在违规行为的定点医疗机构实行约谈制度，对出现重大问题的点名通报批评。
    （四）加强信息化建设。呼伦贝尔市新型农村牧区合作医疗网络信息平台已通过市公安局网络安全等级保护，继续加强各级新农合管理经办机构和定点医疗机构信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通和安全。各旗市区要严格执行参合人员信息录入的准确性，严防未授权人员登录新农合服务器获取参合人员基本信息、疾病信息。
    七、实施时间:2015年1月1日
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